Progetto "VIGILI NONNI"
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
(art.47 D.P.R. 445/2000)

Nome _________________________________________________

Nato il _____________________ a _________________________

Residente a Telese Terme alla Via__________________________

Recapito Telefonico ______________________________________

DICHIARA

• Di essere pensionato.
• Di possedere l'idonietà psico-fisica ( si allega certificazione rilasciata dal medico di base).
• Assenza di carichi penali pendenti e condanne per reati non colposi.

E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell'art. 10 della L. 675/96 e successive modifiche ed integrazioni

Telese Terme,___________________________                                                                  

                                                                                                                                                            Il dichiarante

                                                                                                 ________________________